Tekst zarządzenia bez przypisów dolnych. Pełny tekst dostępny tutaj.

ZARZĄDZENIE Nr 71/2012/DSOZ
PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 7 listopada 2012 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna


Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:

 


Rozdział 1
Postanowienia ogólne


§ 1. Zarządzenie określa postępowanie w sprawie zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, a także warunki wymagane od świadczeniodawców ubiegających się o zawarcie umowy w tym rodzaju oraz warunki dodatkowo oceniane w trakcie postępowania prowadzonego w sprawie jej zawarcia.


§ 2. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:
1) ASDK – ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne, wymienione w załączniku nr 1 część b do zarządzenia, wykonywane u świadczeniobiorców leczonych w trybie ambulatoryjnym, realizowane w odpowiednich pracowniach, laboratoriach, zakładach diagnostycznych, poradniach, będące przedmiotem odrębnego kontraktowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia;
2) charakterystyka grup ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych – zbiór parametrów służących do wyznaczenia ambulatoryjnej grupy świadczeń specjalistycznych, zgodnie z załącznikiem nr 7 do zarządzenia;
3) decyzja diagnostyczna - ustalenie rozpoznania na podstawie przeprowadzonego postępowania diagnostycznego;
4) decyzja terapeutyczna - ustalenie postępowania zmierzającego do rozwiązania problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy – określenie procedury medycznej, zalecenia, wskazówki, poinstruowanie pacjenta, wystawienie recepty i określenie zasad przyjmowania leków, wskazanie konieczności realizowania leczenia w szczególności w innych poradniach specjalistycznych lub u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej;
5) dostęp – dostęp o którym mowa w rozporządzeniu AOS;
6) Fundusz – Narodowy Fundusz Zdrowia;
7) gabinet diagnostyczno - zabiegowy – pomieszczenie, w którym wykonywane są świadczenia zabiegowe, spełniające wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. poz. 739);
8) KAOS – kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna nad świadczeniobiorcą z chorobą przewlekłą, rozliczana przy pomocy kapitacyjnej stawki rocznej odrębnie kontraktowana, wykonywana w trybie ambulatoryjnym. Kompleksowa opieka zdrowotna nad świadczeniobiorcą spełniającym określone kryteria, jest realizowana zgodnie z zasadami określonymi w załączniku nr 3 część c i część d do zarządzenia;
9) katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych – zbiór kategorii specjalistycznych świadczeń o charakterze zabiegowym lub zachowawczym, określonych w załączniku nr 5a do zarządzenia;
10) katalog specjalistycznych świadczeń odrębnych – zbiór specjalistycznych świadczeń ambulatoryjnych, określony w załączniku nr 5b do zarządzenia;
11) porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy – porada udzielana w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy albo miejscu jego czasowego pobytu;
12) rodzaj świadczeń – rodzaj, o którym mowa w „Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484);
13) rozporządzenie AOS – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. Nr 111, poz. 653 z późn. zm.2));
14) rozporządzenie o opiece okołoporodowej - rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. poz. 1100);
15) rozporządzenie Programy – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. Nr 140, poz. 1148 z późn. zm.3));
16) specjalistyczne świadczenie zabiegowe – procedurę zabiegową rozumianą jako czynność realizowaną na narządach lub tkankach ciała z naruszeniem ciągłości tkanek, procedurę diagnostyczną lub terapeutyczną, wraz z koniecznymi czynnościami uzupełniającymi, realizowanymi komplementarnie w stosunku do procedur: zabiegowych, diagnostycznych, terapeutycznych;
17) świadczenie pohospitalizacyjne – świadczenie realizowane w okresie do trzydziestu dni od dnia zakończenia hospitalizacji przez tego świadczeniodawcę, który udzielił danemu świadczeniobiorcy świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego, związane z nią przyczynowo, obejmujące ocenę przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym, w oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych oraz uwzględniające w uzasadnionych medycznie przypadkach:
a) realizację procedur medycznych: diagnostycznych (w tym laboratoryjnych), terapeutycznych, rehabilitacyjnych według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9, będących kontynuacją rozpoczętych wcześniej, lub
b) pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych, uzupełniających wyników badań dodatkowych, lub
c) wydanie orzeczenia lub zaświadczenia, z prawa do uzyskania którego świadczeniobiorca nie jest wykluczony na podstawie art. 16 ustawy;
18) świadczenie specjalistyczne – świadczenie obejmujące ocenę stanu zdrowia świadczeniobiorcy w zakresie zidentyfikowanego problemu zdrowotnego lub ocenę przebiegu leczenia wobec postawionego wcześniej rozpoznania, w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych oraz uwzględniające w uzasadnionych medycznie przypadkach:
a) realizację procedur medycznych: diagnostycznych (w tym laboratoryjnych), terapeutycznych, rehabilitacyjnych według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9, będących kontynuacją rozpoczętych wcześniej, lub
b) pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych, uzupełniających wyników badań dodatkowych, lub
c) wydanie orzeczenia lub zaświadczenia, z prawa do uzyskania którego świadczeniobiorca nie jest wykluczony na podstawie art. 16 ustawy;
19) świadczenie specjalistyczne kompleksowe - świadczenie polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia pacjenta (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmujące:
a) podjęcie decyzji diagnostycznej – określenie jednostki chorobowej według obowiązującej klasyfikacji ICD-10, oraz
b) podjęcie decyzji terapeutycznej – określenie postępowania terapeutycznego, poprzez wskazanie procedur medycznych (diagnostycznych, w tym laboratoryjnych, terapeutycznych, rehabilitacyjnych) według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9 oraz w uzasadnionych medycznie przypadkach:
wydanie informacji dla lekarza kierującego/ lekarza POZ, zgodnie z załącznikiem nr 6 do zarządzenia, lub
podjęcie decyzji o skierowaniu do szpitala w celu realizacji złożonych procedur diagnostycznych i/lub terapeutycznych, lub
wydanie orzeczenia lub zaświadczenia, z prawa do uzyskania którego świadczeniobiorca nie jest wykluczony na podstawie art. 16 ustawy;
20) ustawa – ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
21) zakres świadczeń – zakres, o którym mowa w „Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
2. Świadczenia specjalistyczne kompleksowe, świadczenia specjalistyczne, specjalistyczne świadczenia zabiegowe, świadczenie pohospitalizacyjne, specjalistyczne świadczenie odrębne oraz porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy, obejmują ponadto:
1) zlecanie zaopatrzenia w wyroby ortopedyczne i środki pomocnicze gwarantowane zgodnie z odrębnymi przepisami oraz dokumentowanie w historii choroby stanu klinicznego świadczeniobiorcy uprawniającego do uzyskania świadczenia; zlecenie na realizację tego świadczenia gwarantowanego wystawia się w sposób określony odpowiednio w załączniku nr 1, 4 lub 5 do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi;
2) kierowanie na: konsultacje specjalistyczne, leczenie szpitalne, leczenie uzdrowiskowe lub rehabilitację leczniczą;
3) niezbędną edukację i promocję zachowań prozdrowotnych;
4) wykonywanie badań profilaktycznych.
3. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu AOS oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zwanym dalej „Ogólnymi warunkami umów”.


Rozdział 2
Cel postępowania i przedmiot umowy


§ 3. Przedmiotem postępowania jest wyłonienie świadczeniodawców, którzy będą realizowali świadczenia w zakresach określonych w załączniku nr 1 część a – c do zarządzenia.
§ 4. Przedmiotem umów ze świadczeniodawcą w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna obejmujących: świadczenia w poradniach specjalistycznych lub ASDK lub KAOS, jest udzielanie świadczeń w poszczególnych zakresach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
§ 5. 1. W rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna umowy zawiera się dla:
1) świadczeń w poradniach specjalistycznych w zakresach określonych w załączniku nr 1 część a do zarządzenia;
2) ASDK w zakresach określonych w załączniku nr 1 część b do zarządzenia;
3) KAOS w zakresach określonych w załączniku nr 1 część c do zarządzenia.
2. Umowa o udzielanie świadczeń zawierana jest z jednym świadczeniodawcą odrębnie w odniesieniu do realizacji: świadczeń w poradniach specjalistycznych oraz ASDK oraz KAOS.
3. Wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w:
1) ust. 1 pkt 1, stanowi załącznik nr 2a do zarządzenia;
2) ust. 1 pkt 2, stanowi załącznik nr 2b do zarządzenia;
3) ust. 1 pkt 3, stanowi załącznik nr 2c do zarządzenia.
4. Dokonanie modyfikacji wzoru umowy wymaga pisemnej zgody Prezesa Funduszu.
§ 6. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) (Dz. Urz. WE L 340 z dnia 16.12.2002 r. str.1 i n., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 6, t.5, str.3, z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy, przedmiotem umów objęte są: 85143000-3 Usługi ambulatoryjne, 85121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne.


Rozdział 3
Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców


§ 7. 1. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umów, o których mowa w § 4 jest obowiązany, na dzień złożenia oferty oraz przez cały okres obowiązywania umowy spełniać wymagania określone, odpowiednio w załącznikach nr 3 część a - d oraz w przepisach odrębnych.
2. Wymagania, o których mowa w ust. 1, powinny być spełnione we wszystkich miejscach udzielania świadczeń, w których realizowana jest umowa.
3. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umów, o których mowa w § 4, obowiązany jest spełniać wymagania dotyczące dostępności do świadczeń, określone w § 11.
§ 8. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń w poradniach specjalistycznych w zakresach świadczeń obejmujących wykonywanie specjalistycznych świadczeń zabiegowych, określonych w załącznikach nr 5a, 5b obowiązany jest posiadać gabinet diagnostyczno – zabiegowy, o ile warunek posiadania takiego gabinetu został określony w rozporządzeniu AOS.
§ 9. 1. Świadczenia opieki zdrowotnej dotyczące diagnostyki laboratoryjnej i mikrobiologicznych badań laboratoryjnych powinny być realizowane wyłącznie w medycznych laboratoriach diagnostycznych i mikrobiologicznych, spełniających wymogi określone w odrębnych przepisach.
2. Świadczenia opieki zdrowotnej obejmujące pozostałe zakresy diagnostyki, powinny być realizowane przez świadczeniodawców, spełniających wymogi określone w odrębnych przepisach, ze szczególnym uwzględnieniem przepisów rozporządzenia AOS i załącznika nr 8 do zarządzenia.


Rozdział 4
Zasady udzielania świadczeń w poradniach specjalistycznych, ASDK oraz KAOS


§ 10. 1. Przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna świadczeniodawca obowiązany jest do stosowania zasad postępowania medycznego, zgodnego z aktualnym stanem wiedzy, zawartych w standardach określonych w obowiązujących przepisach oraz w wytycznych, zaleceniach i rekomendacjach wydawanych przez towarzystwa naukowe zrzeszające specjalistów z właściwych dziedzin medycyny.
2. Udzielanie świadczeniobiorcy świadczeń w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej powinno być realizowane, gdy do osiągnięcia celu zdrowotnego nie jest konieczna hospitalizacja lub hospitalizacja planowa lub leczenie w trybie jednego dnia.
3. Fundusz nie finansuje świadczeń opieki zdrowotnej, udzielanych w związku z prowadzeniem eksperymentu medycznego, w tym badania klinicznego, których finansowanie określają odrębne przepisy.
4. Koszty wykonania niezbędnych badań, z wyłączeniem badań wykonanych w ramach ASDK, jak również wyrobów medycznych i produktów leczniczych, zastosowanych w trakcie udzielania świadczeń we wszystkich zakresach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, ponosi świadczeniodawca.
5. Przepisów ust. 4 dotyczących ASDK nie stosuje się przy rozliczaniu świadczenia o kodzie 5.05.00.0000079 kwalifikacja do przeszczepienia nerki - badania wstępne, określonego w załączniku nr 5b do zarządzenia. Realizacja tego świadczenia obejmuje także koszt badań wykonanych w ramach umowy ASDK.
6. Świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej świadczeniobiorców korzystających ze świadczeń opieki zdrowotnej, udzielanych przez świadczeniodawcę, wymaganej zgodnie z niniejszym zarządzeniem oraz określonej w odrębnych przepisach.
7. Świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji prawa świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń na podstawie karty ubezpieczenia zdrowotnego lub innego dokumentu, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z obowiązującymi przepisami.
8. W przypadku, gdy świadczeniodawca udziela świadczeń profilaktycznych w zakresie położnictwa i ginekologii, w ramach porad o kodzie: 5.05.00.0000060 zdefiniowanych w załączniku nr 5b do zarządzenia, przed pobraniem skryningowego rozmazu cytologicznego obowiązany jest do weryfikacji uprawnień świadczeniobiorcy do objęcia badaniem skryningowym, zgodnie z kryteriami opisanymi w tym załączniku.
9. Świadczenia w zakresie neonatologii, wykonywane w poradni neonatologicznej rozliczane są do ukończenia 12 miesiąca życia, z wyjątkiem rozpoznań ICD-10: H35.1 Retinopatia wcześniaków, P05 Opóźniony wzrost płodu i niedożywienie płodu, P07.2 Skrajne wcześniactwo, P07.3 Inne przypadki wcześniactwa wraz z chorobami towarzyszącymi, P21 Zamartwica urodzeniowa, P22 Zespół zaburzeń oddychania noworodka, P27.1 Dysplazja oskrzelowo-płucna rozpoczynająca się w okresie okołoporodowym, P52 Śródczaszkowy nieurazowy krwotok u płodu i noworodka, P77 Martwicze zapalenie jelit płodu i noworodka, P78.0 Okołoporodowa perforacja jelit, P91 Inne zaburzenia mózgowe noworodka, Q25.0 Drożny przewód tętniczy, Q89.7 Mnogie wrodzone wady rozwojowe niesklasyfikowane gdzie indziej – w odniesieniu do których możliwe jest rozliczenie tych świadczeń do ukończenia 3 roku życia.
§ 11. 1. Świadczenia w poradniach specjalistycznych, na wykonywanie których Fundusz zawarł umowę ze świadczeniodawcą, udzielane są osobiście przez osoby posiadające kwalifikacje spełniające jednocześnie warunki:
1) określone w rozporządzeniu AOS;
2) określone w niniejszym zarządzeniu;
3) zgodne z deklarowanymi warunkami w ofercie, o ile podlegały ocenie przy wyborze ofert
- wymienione w załączniku nr 2 do umowy, zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w tym załączniku.
2. W przypadku nieobecności lekarza, logopedy lub ortoptysty realizującego świadczenia zgodnie z umową zawartą z Funduszem, świadczeniodawca obowiązany jest do poinformowania świadczeniobiorców o sposobie zorganizowania opieki w tym okresie. Powyższą informację udostępnia się w miejscu udzielania świadczeń oraz w siedzibie świadczeniodawcy.
3. Świadczeniodawca udziela ASDK we wskazanej lokalizacji lub miejscu udzielania świadczeń, zgodnej z adresem komórki organizacyjnej, określonej we właściwym rejestrze, według harmonogramu pracy, określonego w załączniku nr 2 do umowy.
4. Świadczeniodawca udziela KAOS zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy.
5. Harmonogram, o którym mowa w ust. 1, powinien być tak ustalony, aby: poradnia specjalistyczna była czynna nie krócej niż trzy dni w tygodniu po 4 godziny dziennie, w tym co najmniej raz w tygodniu w godzinach przedpołudniowych między godz. 7:30 a 14:00, oraz co najmniej raz w tygodniu w godzinach popołudniowych między godz. 14:00 a 20:00.
6. W przypadku braku możliwości zabezpieczenia właściwego dostępu do świadczeń na danym terenie, w związku z deficytem świadczeniodawców określonych specjalności, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może przeprowadzić uzupełniające postępowanie w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, z ograniczeniem wymagań określonych w ust. 5.
7. Do postępowania, o którym mowa w ust. 6, nie stosuje się przepisów art. 161b ustawy.
8. Przed wszczęciem postępowania, o którym mowa w ust. 6, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, przekazuje do akceptacji Prezesa Funduszu, informacje dotyczące planowanego postępowania wraz z uzasadnieniem.
9. Harmonogram, o którym mowa w ust. 4, powinien pozostawać w zgodności z warunkami określonymi w załączniku nr 3 część c i d do zarządzenia.
10. Przez godziny pracy poradni specjalistycznej, rozumie się czas pracy personelu medycznego: lekarza, logopedy lub ortoptysty, udzielającego świadczeń zgodnie z załącznikiem nr 2 do umowy.

ROZDZIAŁ 5
Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń


§ 12. 1. W rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna stosuje się następujące sposoby rozliczeń: cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej (punkt), a w odniesieniu do świadczeń określonych w załączniku nr 1 część c do zarządzenia – kapitacyjna stawka roczna.
2. Warunki rozliczania świadczeń są określone w Ogólnych warunkach umów oraz w umowie, stanowiącej załącznik nr 2a, 2b lub 2c do zarządzenia.
3. Przekazanie raportu statystycznego, o którym mowa w Ogólnych warunkach umów, w przypadku świadczeń o kodzie: 5.05.00.0000060, zdefiniowanych w załączniku nr 5b do zarządzenia, polega na wypełnieniu i zatwierdzeniu odpowiednich pól aplikacji w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki.
4. Świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:
1) kodu rozpoznania zasadniczego według aktualnej wersji ICD-10;
2) kodów istotnych procedur medycznych, według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji ICD-9.
Dane powinny pozostawać w zgodności z danymi zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej.
5. Świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym zakresu świadczeń, świadczeń z katalogu grup ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych, stanowiącego załącznik nr 5a do zarządzenia, lub świadczeń z katalogu specjalistycznych świadczeń odrębnych, stanowiącego załącznik nr 5b do zarządzenia.
6. Podstawą rozliczenia świadczeń za dany okres sprawozdawczy, są jednostki rozliczeniowe odpowiadające świadczeniom z odpowiednich katalogów, zatwierdzone w wyniku weryfikacji danych raportu statystycznego w systemie informatycznym Funduszu.
7. Świadczeniodawca przy rozliczaniu KAOS obowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym oprócz zakresu świadczeń:
1) kodów rozpoznań według aktualnej wersji ICD-10;
2) kodów procedur medycznych według ICD-9.
§ 13. 1. Liczba punktów odpowiadająca poszczególnym świadczeniom określona jest w załącznikach nr 5a i 5b do zarządzenia.
2. Wartość punktową odpowiadającą poszczególnym świadczeniom ASDK, określa załącznik nr 1 część b do zarządzenia.
§ 14. 1. Świadczenia specjalistyczne kompleksowe mogą być rozliczane, w przypadku udzielania świadczeń świadczeniobiorcom zgłaszającym się po raz pierwszy z problemami zdrowotnymi wcześniej nierozwiązywanymi, których nie można było zidentyfikować w trakcie realizacji innych, dotychczasowych świadczeń.
Zmiana postawionej wcześniej diagnozy nie stanowi podstawy do rozliczenia świadczenia specjalistycznego kompleksowego.
2. Świadczenie specjalistyczne kompleksowe lub świadczenie specjalistyczne podlega rozliczeniu po podjęciu decyzji diagnostycznej i terapeutycznej wobec świadczeniobiorcy, wraz ze skompletowaniem wyników procedur diagnostycznych wymaganych w charakterystykach poszczególnych świadczeń. Nie podlegają odrębnemu rozliczeniu wizyty w poradni związane ze zlecaniem i dostarczaniem kolejnych wyników badań dodatkowych.
3. W raporcie statystycznym nie wykazuje się procedur (badań), które nie zostały zlecone i sfinansowane przez świadczeniodawcę w ramach świadczenia.
4. Etapy postępowania związane z udzielonymi świadczeniami są odnotowywane w dokumentacji medycznej pacjenta.
5. Nie kwalifikuje się do rozliczenia świadczenia specjalistycznego, dotyczącego tego samego problemu zdrowotnego, udzielonego w danym zakresie świadczeń, przez tego samego świadczeniodawcę, w okresie 30 dni przed wykonaniem świadczenia specjalistycznego kompleksowego.
§ 15. 1. Dowód udzielenia świadczenia stanowi wpis w dokumentacji świadczeniobiorcy, zgodnie z odrębnymi przepisami.
2. Dowód udzielenia specjalistycznego świadczenia zabiegowego stanowi opis zrealizowanej procedury w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy lub w księdze zabiegów, zgodnie z odrębnymi przepisami.
§ 16. 1. Przy rozliczaniu świadczeń w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, w poradniach specjalistycznych, w danym zakresie, nie uwzględnia się możliwości łącznego rozliczania świadczeń lub porad ani ich wielokrotności, wykonywanych w tym samym dniu, u tego samego świadczeniobiorcy, chyba że postanowienia załącznika nr 5b do zarządzenia, stanowią inaczej.
2. Przepisu ust. 1, nie stosuje się do świadczeń w zakresie:
1) onkologii – udzielanych w odniesieniu do tego samego świadczeniobiorcy w jednym dniu w poradni onkologicznej, oraz w poradni chemioterapii lub w poradni radioterapii, pod warunkiem, że świadczenia te nie są rozliczane w ramach umów w rodzaju: leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) oraz w zakresie chemioterapii;
2) onkologii - udzielanych w odniesieniu do tego samego świadczeniobiorcy w jednym dniu w poradni ginekologii onkologicznej oraz poradni chemioterapii lub w poradni radioterapii, pod warunkiem, że świadczenia te nie są rozliczane w ramach umów w rodzaju: leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) oraz w zakresie chemioterapii;
3) leczenia AIDS - wykonywanych w jednym dniu, w odniesieniu do tego samego świadczeniobiorcy przez lekarzy specjalistów z różnych dziedzin medycyny, zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu AOS, pod warunkiem, że świadczenia te nie są rozliczane w ramach umów w innych zakresach świadczeń lub innych rodzajach świadczeń.
§ 17. 1. ASDK, z wyłączeniem badań endoskopowych przewodu pokarmowego, na które może kierować również lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, wykonywane są na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który realizuje finansowane przez Fundusz świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna lub rehabilitacja lecznicza lub opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień.
2. Przy rozliczeniu ASDK, nie uwzględnia się łącznego rozliczania w ramach danego zakresu określonego w kolumnie 3 załącznika nr 1 część b do zarządzenia - świadczeń oznaczonych różnym kodem jak również wielokrotności świadczeń oznaczonych tym samym kodem, wykonywanych w jednym dniu u tego samego świadczeniobiorcy.
3. Świadczenia realizowane w ASDK nie są udzielane w celach orzeczniczych, wyłączonych z finansowania ze środków publicznych (związanych z zabezpieczeniem społecznym).
§ 18. 1. Przy wykazywaniu świadczeń do rozliczenia, świadczeniodawca obowiązany jest do przestrzegania następujących zasad:
1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie wykonywania specjalistycznego świadczenia zabiegowego do rozliczenia należy wykazywać tylko jedną grupę z katalogu stanowiącego załącznik nr 5a do zarządzenia;
2) świadczenia wymienione w załączniku nr 3 część c i d do zarządzenia udzielane świadczeniobiorcy objętemu opieką KAOS, w tym: porady specjalistyczne, ASDK, nie są rozliczane odrębnie w ramach innych zakresów świadczeń udzielonych temu samemu pacjentowi, w sytuacji gdy przyczyną ich wykonania jest rozpoznanie będące podstawą udzielania świadczeń KAOS.
2. Warunkiem finansowania świadczeń KAOS jest udzielanie świadczeń zgodnie z postanowieniami określonymi w załączniku nr 3 część c i d, w sposób ciągły i regularny, z częstotliwością nie mniejszą niż raz na 3 miesiące.
3. W przypadku nie spełnienia wymogu określonego w ust. 2, leczenie danego świadczeniobiorcy przestaje być finansowane stawką kapitacyjną. Jednocześnie świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania temu świadczeniobiorcy możliwości dalszego leczenia diabetologicznego w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
§ 19. Z dniem 31 grudnia 2012 r. traci moc zarządzenie Nr 81/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 listopada 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
§ 20. Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowania w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, począwszy od umów zawieranych na 2013 r.
§ 21. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.


PREZES
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
Agnieszka Pachciarz


Załączniki:

Dodatkowe informacje